Les réponses aux questions fréquentes

• Franchise choisie - Les frais médicaux reconnus sont à votre charge, jusqu’à l’atteinte de ce montant.
• Montant reconnu - Frais médicaux pris en charge par l’assureur selon les conditions d’assurance de base ou complémentaire; les prestations non reconnues sont entièrement à la charge de l’assuré.
• Participation de l'assuré - Comprend la franchise, la quote-part (jusqu’à CHF 700 par an pour un adulte) et la participation hospitalière (CHF 15 par jour en cas d’hospitalisation); la franchise et la quote-part sont calculées par année civile, soit du 1er janvier au 31 décembre.

• Opérations du ménisque sous arthroscopie
• Interventions ORL (septoplastie, conchotomie, polypectomie endonasale, correction des orifices narinaires, correction de la pointe du nez, nettoyage endoscopique du nez, nettoyage endoscopique des cavités sinusales)
• Opérations des varices unilatérales
• Interventions gynécologiques (hystéroscopie diagnostique, hystéroscopie avec curetage et/ou biopsie, hystérosalpingographie, interruption de grossesse, stérilisation laparoscopique, laparoscopie diagnostique, destruction de l’endomètre non chirurgicale (Cavatherm, Rollerball, Thermachoice, NovaSure))
• Hémorroïdes
• Orteils en griffe
• Épicondylite (tennis elbow)
• Syndrome du canal carpien
• Polysomnographie

• PharMed
• Réseau de soins
• AssurCall

• Accès au plus grand réseau de fitness avec un seul abonnement
• Elaboration et suivi de programmes personnels adaptés
• De nombreux cours collectifs dynamiques et variés
• Espace bien-être (hammam, sauna, jacuzzi)
• Possibilité de suspendre votre abonnement sans frais et sans justificatif de 7 à 90 jours par an
• Facilité de paiement jusqu’à quatre fois sans frais

Tiers garant et tiers payant

• Le tiers garant: le patient paie la facture de son médecin ou de son pharmacien et en demande ensuite la prise en charge à son assureur.
• Le tiers payant: la facture est directement envoyée à l’assureur par le prestataire de soins, lequel reçoit le remboursement de la part de l’assureur. Lorsque la franchise et/ou la quote-part de l’assuré ne sont pas atteintes, l’assureur refacture ces participations à ce dernier.

Franchise et quote-part

• Adultes: CHF 300/CHF 500/CHF 1’000/CHF 1’500/CHF 2’000/CHF 2’500
• Enfants: CHF 0/CHF 100/CHF 200/CHF 300/CHF 400/CHF 500/CHF 600

• Les mesures de prévention médicale (art. 26 LAMal et art. 12a-e OPAS)
• Les accidents (art. 28 LAMal)
• Les prestations en cas d’infirmité congénitale (art. 27 LAMal)
• Les interruptions de grossesse non punissables (art. 30 LAMal)
• Les soins dentaires (art. 31 LAMal et art. 17 à 19a OPAS)

• Tous les médicaments figurant dans la LS sont susceptibles d’être soumis à une quote-part de 40%.
• Si le médecin juge que, pour des raisons médicales, le pharmacien ne doit pas remplacer le médicament original par un générique, il doit le préciser dans l’ordonnance (art. 52a LAMal).

• Les séances dispensées par un psychiatre, qui sont prises en charge à hauteur de 40 séances au maximum (au-delà un rapport médical est nécessaire)
• Les séances dispensées par un psychologue délégué, qui sont prises en charge si les prestations sont facturées au nom du psychologue responsable et selon une tarification stricte (40 séances au maximum)
• Depuis le 1er juillet 2022, les traitements fournis par des psychologues-psychothérapeutes sont pris en charge par l’assurance de base. Cette prise en charge nécessite une prescription médicale et est soumise à des conditions au niveau du fournisseur de soins (autorisation cantonale, diplômes, titres postgrade) et au niveau du nombre de séances (15 maximum – détails dans l’article 11b de l’OPAS).